Ngày 30-5, Bảo hiểm xã hội tỉnh Gia Lai giải thích về việc chưa thanh toán 8,3 tỉ đồng tiền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai từ năm 2018.

Theo Bảo hiểm xã hội tỉnh Gia Lai, năm 2018, Bệnh viện Đa khoa tỉnh vượt dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên 40 tỉ đồng.

Trong đó, 32 tỉ đồng vượt dự toán nhưng không vượt trần đã được cơ quan bảo hiểm thanh toán theo quy định.

8,3 tỉ đồng còn lại vượt dự toán và vượt trần đa tuyến đến, bệnh viện cũng đã có giải trình, nhưng do chưa xác định được đầy đủ các yếu tố dẫn đến vượt trần, nên bảo hiểm chưa có cơ sở thanh toán.

Theo giải thích của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai, nguyên nhân vượt trần là bởi năm 2018 bệnh viện thay đổi chức năng nhiệm vụ, không còn khoa nhi. 

Việc này dẫn tới chi phí điều trị trung bình trên mỗi bệnh nhân cao hơn so với năm trước (bệnh nhân nhi có chi phí khám chữa bệnh trung bình thấp hơn bệnh nhân người lớn). Nhưng trong cách tính chi phí bình quân để áp dụng thanh toán của cơ quan bảo hiểm không phân biệt bệnh nhân trẻ em và bệnh nhân người lớn là chưa phù hợp.

Trong khi đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh Gia Lai cho rằng trách nhiệm để xảy ra vượt trần đa tuyến đến thuộc về Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Đến nay, sau nhiều lần giải trình, bệnh viện xác định trong số vượt trần đa tuyến đến năm 2018 hơn 8,3 tỉ đồng có 3,25 tỉ đồng do nguyên nhân khách quan. Hơn 5 tỉ đồng còn lại không xác định được nguyên nhân khách quan. 

Do đó, bệnh viện đề nghị cơ quan bảo hiểm xem xét thanh toán số tiền vượt trần do nguyên nhân khách quan 3,25 tỉ đồng. 

Đến nay Bảo hiểm xã hội tỉnh Gia Lai đã đề xuất Bảo hiểm xã hội Việt Nam thanh toán bổ sung chi phí vượt trần đa tuyến đến năm 2018 số tiền 3,25 tỉ đồng. Số tiền vượt trần còn lại do bệnh viện không giải trình được nguyên nhân hợp lý nên cơ quan bảo hiểm không có cơ sở thanh toán.

Chi tiêu quỹ bảo hiểm y tế tăng vọt: Phòng chống lạm dụng, trục lợi thế nào?

Cần kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm, có giải pháp quản lý, kiểm soát chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế.