Khi nào gia đình không phải trả chi phí khám, chữa bệnh?

Nếu con có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) và đi khám, chữa bệnh đúng quy định, có những trường hợp được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Cụ thể, trong trường hợp trẻ khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu như trạm y tế, cơ sở khám chữa bệnh y học gia đình, một số cơ sở quân - dân y, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức theo quy định.

Ngoài ra, khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực cũng được hưởng 100%. Tổng chi phí khám, chữa bệnh của một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm đi khám cũng không cần chi trả thêm.

Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở cũng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh theo quy định. Tuy nhiên với học sinh, sinh viên, trường hợp này thường chỉ phát sinh khi đã tham gia BHYT đủ thời gian theo quy định.

Ngoài ra, trong trường hợp cấp cứu, trẻ sẽ khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định. Cha mẹ cần xuất trình thông tin thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị.

Do đó, khi con gặp tình trạng cấp cứu, cha mẹ cần ưu tiên đưa trẻ đến cơ sở y tế gần nhất, không nên mất thời gian tìm đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Nếu không thuộc các trường hợp trên, khi khám chữa bệnh đúng quy định, quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí trong phạm vi được hưởng. Như vậy, nếu chi phí thuộc phạm vi BHYT là 1 triệu đồng, về nguyên tắc gia đình có thể phải cùng chi trả khoảng 200.000 đồng.

Cha mẹ sẽ phải chi trả thêm khoản nào

Theo quy định, BHYT chỉ thanh toán theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng, chứ không phải mọi khoản tiền bệnh viện thu đều do quỹ BHYT chi trả.

Chẳng hạn, nếu con khám chữa bệnh đúng quy định nhưng dịch vụ, thuốc, vật tư y tế hoặc phần chi phí nào đó không thuộc phạm vi được quỹ BHYT thanh toán, gia đình vẫn phải tự chi trả phần này.

Vì vậy, ngay cả trong trường hợp con được hưởng 80% hoặc 100% BHYT, cha mẹ vẫn có thể phải đóng thêm tiền nếu phát sinh các khoản nằm ngoài phạm vi thanh toán của quỹ.

Bên cạnh đó, nếu trẻ có thẻ BHYT nhưng tự đưa đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng quy định có thể khiến mức hưởng giảm.

Trong một số trường hợp, người bệnh vẫn được quỹ BHYT thanh toán nhưng chỉ ở mức 80% hoặc 40%, tùy nơi khám và hình thức điều trị.

Ví dụ, với một số trường hợp khám chữa bệnh không đúng quy định tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu, người bệnh có thể được hưởng 80% theo các trường hợp được quy định. Trong khi đó, khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu trong trường hợp không đúng quy định có thể chỉ được hưởng 40% chi phí.

Điều này đồng nghĩa với việc phần gia đình phải tự thanh toán có thể cao hơn đáng kể so với khi đưa con đi khám đúng quy định.

Ngoài ra, khi cha mẹ lựa chọn khám theo yêu cầu, cũng sẽ phải chi trả khoản chênh lệch theo quy định. 

Quên hoặc chưa xuất trình được thẻ BHYT

Trong trường hợp trẻ không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình muộn trước khi kết thúc đợt điều trị, gia đình vẫn có thể được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp trong những trường hợp thuộc quy định.

Với khám chữa bệnh ngoại trú, mức thanh toán tối đa là 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi khám. Với điều trị nội trú, mức thanh toán tối đa là 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Tuy nhiên, đây không phải là mức quỹ BHYT thanh toán cho mọi trường hợp điều trị. Đây là mức tối đa thanh toán trực tiếp trong trường hợp không xuất trình được thông tin thẻ theo quy định.

Vì vậy, để tránh mất thêm chi phí dù có BHYT, cha mẹ cần chú ý xuất trình thẻ BHYT của con để được hưởng mức chi trả theo quy định.

Khám tại cơ sở không có hợp đồng BHYT

Ngoài ra, khi cha mẹ đưa con đến cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, việc thanh toán cũng không giống trường hợp khám tại cơ sở có hợp đồng.

Với một số cơ sở cấp cơ bản hoặc cơ sở trước đây được xác định là tuyến huyện, mức thanh toán trực tiếp tối đa là 0,15 lần mức lương cơ sở đối với khám ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở đối với điều trị nội trú.

Nếu điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản thuộc nhóm từ 50 đến dưới 70 điểm hoặc cơ sở trước đây được xác định là tuyến tỉnh, mức thanh toán tối đa là 1 lần mức lương cơ sở.

Còn điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, mức thanh toán tối đa là 2,5 lần mức lương cơ sở.

Như vậy, nếu gia đình chủ động đưa con đến một cơ sở không có hợp đồng BHYT, số tiền thực tế phải trả có thể cao hơn nhiều so với mức BHYT thanh toán trực tiếp.

Mức đóng bảo hiểm y tế mới của học sinh, sinh viên

Mức đóng mới bảo hiểm y tế đối với học sinh, sinh viên cao nhất hơn 683.000 đồng do Nhà nước đã hỗ trợ tối thiểu 50%.