Đục khoét quỹ bảo hiểm y tế: Do lòng tham mà raBảo hiểm y tế: người dân kêu, bệnh viện kêuKhó kiểm soát lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Phóng to

Bệnh viện Bình Dân (TP.HCM) không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hơn 8 tỉ đồng. Trong ảnh: một bệnh nhân BHYT (bìa phải) ra hành lang bệnh viện nghỉ do không có giường nằm - Ảnh: Hữu Khoa

Đơn kiến nghị đã gửi đi hơn một tháng nay nhưng đến ngày 10-6 các bệnh viện vẫn chưa nhận được phản hồi. Bị “treo” hàng tỉ đồng và không biết có được thanh toán hay không, nhiều bệnh viện như ngồi trên đống lửa.

Nhiều sai phạm

Theo tìm hiểu của chúng tôi, giữa tháng 4-2014 Bảo hiểm xã hội TP.HCM gửi thông báo đến 14 cơ sở y tế (bảy bệnh viện công, năm bệnh viện tư nhân và hai phòng khám đa khoa tư nhân - gọi tắt là bệnh viện) về việc xử lý sau kiểm tra của đoàn kiểm tra Bảo hiểm xã hội VN. Theo thông báo này, 14 bệnh viện nói trên bị xuất toán, không chấp nhận thanh toán hơn 20 tỉ đồng.

Trước đó, kết luận kiểm tra của đoàn kiểm tra Bảo hiểm xã hội VN cho thấy các bệnh viện có nhiều vi phạm trong sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT như chỉ định thuốc không hợp lý, thuốc cấp sau ra viện trùng, chi phí thống kê sai số ngày nằm viện, thanh toán chi phí chụp CT scan không hợp lý, chỉ định glucosamin chưa phù hợp, thống kê một số thẻ nhiều tên hoặc năm sinh, sai giá dịch vụ kỹ thuật, vật lý trị liệu - phục hồi chức năng sai quy định, chỉ định xét nghiệm và các dịch vụ kỹ thuật chưa phù hợp, chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán, chi phí nội soi tai mũi họng không hợp lý, chi phí một lần khám bệnh thanh toán nhiều lần, chênh lệch giữa giá thuốc thanh toán và giá kê khai, chênh lệch giữa giá thuốc thanh toán và giá thuốc trúng thầu thấp nhất, chỉ định và thanh toán thuốc ung thư chưa đủ điều kiện...

Kết luận kiểm tra còn đề nghị Bảo hiểm xã hội TP kiểm tra, xử lý thu hồi về quỹ BHYT những chi phí sai quy định với số tiền gần 5,4 tỉ đồng. Đặc biệt, phải báo cáo UBND TP chỉ đạo các bệnh viện thông báo hoàn trả người bệnh hoặc thu nộp ngân sách TP hơn 2,7 tỉ đồng do bệnh viện đã thu tiền của người bệnh sai quy định...

Bệnh viện không đồng tình

Trong đơn kiến nghị nói trên, nhiều bệnh viện trình bày ý kiến chưa thống nhất với một số ý trong kết luận của đoàn kiểm tra. Cụ thể, Bệnh viện Đức Khang đề nghị xem lại việc xuất toán gần 1,4 tỉ đồng chi phí sử dụng đạm truyền cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo vì bệnh nhân được chỉ định truyền dịch đạm đều có biểu hiện bỏ ăn, chán ăn, ăn uống kém, tổng trạng suy kiệt. Bệnh viện thực hiện đúng phác đồ và thực tế các bệnh viện trong TP cũng như các trung tâm lọc máu ở các TP lớn như Hà Nội, Huế, TP.HCM đều chỉ định dung dịch acid amin để bù đắp sự thiếu hụt acid amin, đường và một số chất khác do bị mất đi khi lọc máu và ăn uống không đủ chất của người suy thận. Bệnh viện Đức Khang cũng không thống nhất với kết luận “bệnh viện sử dụng thuốc cao hơn giá thầu” và đề nghị xuất toán hơn 1,7 tỉ đồng của đoàn kiểm tra...

Bệnh viện Bình Dân cũng không đồng ý việc đoàn kiểm tra kết luận bệnh viện không được thanh toán hơn 8 tỉ đồng. Tương tự, Bệnh viện Vạn Hạnh cũng không thống nhất với kết luận của đoàn kiểm tra. Cụ thể, về chênh lệch hơn 1,3 tỉ đồng giữa giá thuốc thanh toán với giá thầu theo thông tư 01, Bệnh viện Vạn Hạnh khẳng định thực hiện đúng hướng dẫn về thanh toán thuốc của Bảo hiểm xã hội VN tại văn bản 3621. Về việc bị xuất toán hơn 546 triệu đồng tiền chênh lệch giữa giá thuốc thanh toán và giá kê khai, Bệnh viện Vạn Hạnh đề nghị Bảo hiểm xã hội VN xem lại vì bệnh viện không tổ chức đấu thầu thuốc mà chỉ mua thuốc theo kết quả thầu của bệnh viện công...

Sẽ họp các bên xem xét lại

Theo một chuyên gia giám định của Bảo hiểm xã hội TP, kiến nghị của các bệnh viện về kết quả kiểm tra của đoàn kiểm tra Bảo hiểm xã hội TP là có cơ sở. Ví dụ việc chỉ định truyền đạm cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo là đúng phác đồ và các bệnh viện khác hiện đang được thanh toán theo phác đồ này nhưng Bệnh viện Đức Khang lại không được thanh toán.

Theo chuyên gia giám định này, bác sĩ điều trị có quan điểm khác cán bộ kiểm tra là phải truyền đạm để bảo đảm sức khỏe bệnh nhân, vì khi lọc thận bệnh nhân bị mất đạm qua đường lọc thận rất nhiều và người suy thận hấp thu kém nên phải truyền đạm để duy trì đạm trong cơ thể... Chuyên gia này cũng cho rằng việc đoàn kiểm tra đề nghị xuất toán hàng tỉ đồng tiền chênh lệch giữa giá thuốc thanh toán và giá kê khai, tiền chênh lệch giữa giá thuốc thanh toán và giá thuốc trúng thầu thấp nhất là không chính xác, trái với hướng dẫn của chính Bảo hiểm xã hội VN và không đúng với thực tế về đấu thầu thuốc tại TP.HCM. Thực tế là sáu tháng đầu năm 2013 do Sở Y tế TP chưa có kết quả đấu thầu thuốc tập trung, nên các bệnh viện phải gia hạn hợp đồng mua thuốc theo kết quả trúng thầu của năm 2012.

Ngày 7-6, trao đổi với chúng tôi qua điện thoại về kiến nghị của các bệnh viện, bà Nguyễn Thị Minh - tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội VN - cho biết đã nhận được đơn kiến nghị của các bệnh viện. Bảo hiểm xã hội VN sẽ tổ chức cuộc họp và lắng nghe thấu đáo ý kiến của các bên để xem bản chất của việc này là gì, có giải quyết được không. Theo bà Minh, cảm nhận chủ quan ban đầu khi đọc đơn kiến nghị của bệnh viện thì bà thấy “đề xuất của các cơ sở y tế cũng hợp lý”. Tuy nhiên, bà Minh nhấn mạnh kiến nghị của các bệnh viện phải giải quyết thận trọng, cân nhắc nhiều góc độ, không thể vội vã và phải bám sát các chính sách, chế độ hiện hành.