Đục khoét quỹ bảo hiểm y tế

Phóng to

Ông Cao Văn Sang - giám đốc BHXH TP.HCM - Ảnh: L.TH.H.

Phóng to

- Theo quy định và trong hợp đồng khám chữa bệnh BHYT giữa Bảo hiểm xã hội TP và cơ sở khám chữa bệnh có nói rõ việc tiếp nhận bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh là trách nhiệm của bệnh viện. Do vậy, không có bệnh nhân mà bác sĩ vẫn kê toa thuốc khống thì trách nhiệm đó thuộc về bác sĩ khám bệnh, rồi đến lãnh đạo bệnh viện.

* Có nghĩa là Bảo hiểm xã hội TP không có trách nhiệm trong việc này?

- Tiếp nhận người bệnh là trách nhiệm của bệnh viện, còn chúng tôi chỉ làm công tác hậu kiểm. Nếu không có chứng cứ vi phạm cụ thể thì khó phát hiện toa thuốc khống. Tuy nhiên, giám định viên trực tiếp của chúng tôi tại bệnh viện có phần lỗi là khi thấy có dấu hiệu kê toa khống nhưng chậm báo cáo ban giám đốc và chưa tăng cường giám sát thường xuyên đối với bác sĩ đã từng được nhắc nhở vì có sai phạm.

TP.HCM có hơn 130 cơ sở y tế ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT nhưng chúng tôi chỉ có 65 giám định viên. Năm 2012 các cơ sở y tế này tiếp nhận hơn 12 triệu lượt người đến khám, chữa bệnh. Với số giám định viên quá ít, chúng tôi chỉ có thể tổ chức giám định theo nhóm nên có những lúc giám định viên không có mặt ở Bệnh viện Gò Vấp do phải đi giám định ở bệnh viện khác. Ngay cả khi có mặt, giám định viên cũng phải giải quyết rất nhiều vướng mắc liên quan đến thủ tục, quyền lợi của người bệnh BHYT nên Bảo hiểm xã hội TP không cách gì có thể giám sát được 100% số lượt bệnh nhân đến khám, chữa bệnh xem có đúng là người bệnh thật không.

* Vậy Bảo hiểm xã hội TP giám sát quỹ BHYT thế nào, thưa ông?

- Để phát hiện có hay không tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, chúng tôi thực hiện giám định theo tỉ lệ (10% số hồ sơ khám, chữa bệnh ở cơ sở y tế) bằng cách “hậu kiểm” chi phí khám, chữa bệnh. Sau khi giám định 10% hồ sơ này, nếu phát hiện có sai sót bao nhiêu (tính theo số tiền) thì bảo hiểm sẽ quy ra số tiền sai sót của 90% hồ sơ còn lại để xuất toán. Nhờ ứng dụng công nghệ thông tin nên việc giám định quỹ BHYT ngày càng tốt hơn, chúng tôi đã thống kê những chi phí chưa hợp lý, thanh toán sai giá dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc ngoài danh mục, tính trùng thuốc... ở bệnh viện và xuất toán.

* Bảo hiểm xã hội TP đã kiểm tra việc kê toa khống tại Bệnh viện Gò Vấp chưa và phát hiện sai phạm thế nào?

- Từ đầu tháng 5, chúng tôi đã kiểm tra và giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT tại Bệnh viện Gò Vấp. Kết quả, có dấu hiệu một số bác sĩ khám bệnh mà không có người bệnh. Chúng tôi đã kiểm tra một số trường hợp điển hình thể hiện đi khám bệnh, lấy thuốc nhiều lần thì nhiều người thừa nhận họ không đi khám bệnh, lấy thuốc mà vẫn đi làm bình thường. Hiện bộ phận giám định của chúng tôi đang rà soát, thống kê lại toàn bộ những chi phí kê toa thuốc khống để thu hồi toàn bộ số tiền này. Trước mắt, chúng tôi tạm chưa thanh toán cho Bệnh viện Gò Vấp gần 1,3 tỉ đồng mà các bác sĩ có dấu hiệu câu kết với các đối tượng liên quan kê toa trong quý 4-2012 và quý 1-2013. Bước đầu chúng tôi ước tính số tiền thất thoát từ việc kê toa khống hơn 210 triệu đồng.

* Bảo hiểm xã hội TP đã kiểm tra và bệnh viện nói đã chấn chỉnh, nhưng khi chúng tôi quay lại điều tra thì việc kê toa khống vẫn tiếp diễn?

- Bệnh viện phải có trách nhiệm tiếp nhận người bệnh là có thật. Còn Bảo hiểm xã hội TP giám sát lại các chi phí sử dụng có hợp lý không. Bệnh viện đã nhìn nhận tất cả những sai phạm này là lỗi của bệnh viện và chấp nhận để chúng tôi xuất toán. Những bác sĩ sai phạm đã nhận lỗi và xin đền số tiền thất thoát mà họ gây ra. Giám đốc cũ là ông Nguyễn Thế Gia cũng nhìn nhận có sai sót là quản lý còn hời hợt, chưa cương quyết đưa những bác sĩ vi phạm ra khỏi khoa khám bệnh...

Tôi cho rằng gốc của vấn đề này vẫn là do lòng tham, muốn chiếm dụng những cái không phải của mình. Trước tiên là ông bác sĩ, không có người mà vẫn kê toa là sai quy định. Thứ hai là bộ phận phát thuốc, tại sao lại để cho một người “lĩnh giùm” thuốc cho nhiều người và thường xuyên?... Tất cả những người có liên quan này đều có vấn đề, nhẹ là vi phạm đạo đức, nghiêm trọng hơn là vi phạm pháp luật.