Co quắp tay chân là biểu hiện của hạ canxi máu - Ảnh: VDDQG

Hạ canxi máu (hypocalcemia) là nồng độ canxi huyết tương toàn phần thấp hơn 215 mmol/l, nói chính xác hơn là khi nồng độ canxi ion hóa trong huyết tương thấp hơn 0,9 mmol/l bởi chính canxi ion hóa này mới là phần canxi lưu hành có tác dụng sinh học và được điều hòa bởi các hormone của cơ thể.

Vai trò của canxi: Canxi là chất khoáng thiết yếu giúp cơ thể hình thành hệ xương và răng vững chắc, đảm bảo chức phận thần kinh và sự đông máu bình thường. Tất cả các quá trình chuyển hóa trong cơ thể đều cần canxi, vì vậy nồng độ canxi trong cơ thể được duy trì không thay đổi bằng cơ chế cân bằng (homeostatic).Ngoài ra, ion canxi còn đóng một vai trò then chốt trong hệ thống truyền tin nội bào và liên quan đến quá trình điều hòa hoạt động của nhiều enzyme khác nhau.

Lượng canxi trong cơ thể có tới 99% được dự trữ ở xương, một người trưởng thành có lượng canxi là  920 - 1000 g (nữ) và 1200 g (nam). Tại đây canxi liên kết với các ion khác để tạo nên các dạng tinh thể hydroxyapatite. Khoảng 1% canxi còn lại trao đổi tự do với dịch ngoại bào. 

Khoảng 40% canxi toàn phần gắn với các protein huyết tương, chủ yếu là albumin. Khoảng 50% canxi toàn phần ở dạng tự do ion hóa, là dạng có hoạt tính sinh học quan trọng nhất. Phần còn lại gắn với các hợp chất vô cơ khác như với phosphate và citrate. Định lượng canxi ion hóa cung cấp những thông tin có giá trị chẩn đoán cao ở những bệnh nhân nghi ngờ có sự rối loạn nồng độ các protein gắn canxi.

Duy trì lượng canxi dự trữ của cơ thể cũng như nồng độ canxi huyết tương phụ thuộc vào lượng canxi được cung cấp qua bữa ăn hằng ngày, canxi hấp thu tại ống tiêu hóa và bài tiết ở thận. Theo nhu cầu khuyến nghị lượng canxi là 1000-1300 mg/ngày/người trưởng thành. Cơ thể bài tiết vào ống tiêu hóa khoảng 200 mg/ngày theo dịch mật và các dịch tiết khác. Tùy thuộc vào nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D lưu hành mà có từ 200 đến 400 mg canxi được hấp thu từ ống tiêu hóa. Phần còn lại từ 800 đến 1000 mg (20 - 25 mmol) mất qua phân. Cân bằng canxi thực sự được duy trì thông qua sự bài tiết canxi ở thận vào khoảng 200 mg/ngày (5 mmol/ngày).

Triệu chứng

Hạ canxi máu có triệu chứng lâm sàng chủ yếu là hậu quả của tăng kích thích thần kinh cơ như co cứng cơ vùng lưng và chuột rút ở chân. Nếu hạ canxi máu hình thành trong một thời gian ngắn thì các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện rõ hơn hạ canxi máu chậm và âm ỉ thì có thể gây nên bệnh lý não lan tỏa mức độ nhẹ. Hạ canxi máu nặng khi nồng độ canxi huyết tương < 7 mg/dL (< 1.75 mmol/L) có thể gây nên cơn Tetany, co thắt thanh quản hoặc co giật toàn thân.

Cơn Tetany là dấu hiệu đặc trưng của hạ canxi máu nặng nề. Nó cũng có thể xuất hiện khi nồng độ canxi ion hóa thấp mặc dù canxi máu toàn phần bình thường như trong trường hợp nhiễm kiềm nặng. Cơn Tetany được đặc trưng bằng các trệu chứng cảm giác bao gồm dị cảm ở môi, lưỡi, ngón tay ngón chân, dấu bàn đạp (bàn chân duỗi ra như thể đang đạp xe đạp) có thể kéo dài và gây đau đớn. Trong cơn Tetany còn có thể xuất hiện đau cơ toàn thân và co giật các cơ vùng mặt. Cơn Tetany có thể là những biểu hiện tự phát hoặc tiềm tàng và cần có các kích thích mới biểu hiện rõ. Cơn Tetany tiềm tàng xảy ra khi nồng độ canxi máu giảm nhưng ít trầm trọng hơn: từ 7 đến 8 mg/dL (tương ứng từ 1.75 đến 2.20 mmol/L). Ngoài ra, còn có dấu hiệu Chvostek và Trousseau .

Rối loạn nhịp có thể xuất hiện trong một số trường hợp hạ canxi máu nặng. Điện tim điển hình của hạ canxi máu có QT và ST kéo dài. Thay đổi của quá trình tái cực như sóng T cao nhọn hoặc ngược lại sóng T âm cũng có thể gặp. Trường hợp nặng có thể đưa đến rung thất hoặc bloc nhĩ-thất.

Không có một dấu hiệu đặc trưng cho tình trạng hạ canxi máu nhưng khi các dấu hiệu này cùng xuất hiện trên một bệnh nhân thì có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán khá tốt. Các dấu hiệu rối loạn chức năng kể trên xảy ra khi hạ canxi máu và các dấu hiệu này được cải thiện rõ khi nồng độ canxi máu trở về bình thường.

Hạ canxi máu mạn tính gây nên nhiều bất thường khác nhau như da khô và bong vảy, móng tay dễ gãy và tóc khô. Nhiễm nấm candida da cũng có thể gặp trong hạ canxi máu mạn. Đục thủy tinh thể có thể gặp trong hạ canxi máu dài ngày và dấu hiệu này không hồi phục khi canxi huyết tương trở về bình thường.

Dấu hiệu cuối của tuổi dậy thì trong trường hợp của nữ thanh niên cũng là một dấu hiệu của sự thiếu hụt canxi. Ngoài chậm dậy thì ở tuổi thiếu niên, các vấn đề khác liên quan đến kinh nguyệt cũng là dấu hiệu của sự thiếu hụt canxi trong cơ thể. Nhiều thanh thiếu niên bị chuột rút, đau bụng kinh giai đoạn tiền kinh nguyệt do sự thiếu hụt canxi.

Chẩn đoán

Chẩn đoán hạ canxi máu khi canxi huyết tương toàn phần < 2.15 mmol/L. Khi có biểu hiện lâm sàng thì canxi huyết tương toàn phần thường ≤ 7 mg/dL (≤ 1.75 mmol/L) nếu không có tình trạng nhiễm kiềm đi kèm. Thiếu hụt PTH được đặc trưng bằng hạ canxi huyết tương, tăng PO4 huyết tương và phosphatase kiềm bình thường. Mặc dù lượng canxi niệu thấp nhưng khi so sánh với mức độ giảm canxi máu thì lượng canxi niệu tăng tương đối.

Trong chứng loãng xương hay còi xương, có thể thấy các bất thường điển hình của xương. Nồng độ PO4 huyết tương thường giảm nhẹ và phosphatase kiềm tăng cao phản ánh sự gia tăng huy động canxi từ xương. Định lượng 25(OH)D3 và 1,25(OH)2D3 huyết tương có thể giúp phân biệt thiếu hụt vitamin D với các tình trạng phụ thuộc vitamin D. Còi xương hạ phosphate máu có tính chất gia đình là do mất PO4 qua thận.

Nguyên tắc điều trị

Điều trị hạ canxi máu được bắt đầu bằng dùng canxi. Việc chọn lựa các dạng chế phẩm chứa canxi cũng như cân nhắc sự cần thiết điều trị bằng các thuốc hỗ trợ hay không tùy thuộc vào mức độ của hạ canxi máu cũng như các bệnh lý nguyên nhân.

Điều trị hạ canxi máu cấp tính

Hạ canxi máu cấp tính thường gây nên các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khi nồng độ canxi huyết tương < 1,9 mmol/l thì điều trị bằng canxi tĩnh mạch. Truyền 15 mg/kg (0,375 mmol/kg) canxi nguyên tố trong vòng 4 đến 6 giờ có thể làm tăng nồng độ canxi máu toàn phần lên 0,5 đến 0,75 mmol/l (20 đến 30 mg/l).

Nhiều dạng canxi truyền tĩnh mạch khác nhau hiện có trên thị trường.

Gluconate de calcium 10% trình bày dưới dạng ống 10 ml chứa 94 mg canxi nguyên tố. Trong trường hợp cấp cứu, có thể dùng nguyên ống bơm tĩnh mạch chậm trong 4 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục. Không nên dùng chế phẩm dịch truyền nồng độ cao (200 mg canxi trong 100 ml) vì có nguy cơ gây ảnh hưởng chức năng tĩnh mạch và hoại tử trong trường hợp dịch truyền thoát mạch ra tổ chức dưới da. Thông thường người ta hòa 10 ống gluconate de calcium trong 900 ml dung dịch glucose 5% để đạt được một dung dịch chứa 940 mg canxi nguyên tố/lít và dung dịch này có thể truyền tốc độ 50 ml/giờ khi mới bắt đầu và sau đó điều chỉnh tốc độ cho phù hợp. Đôi khi trong trường hợp cần thiết, dung dịch này được duy trì trong 4 đến 6 giờ.

Glucoheptate de calcium 10% chứa 90 mg canxi nguyên tố trong 5 ml dung dịch có thể hữu ích ở những bệnh nhân cần hạn chế dịch đưa vào.

Clorure de calcium 10% có nồng độ còn cao hơn nữa (272 mg canxi nguyên tố trong 10 ml) có thể làm tăng nhanh chóng nồng độ canxi máu. Tuy nhiên chế phẩm này rất độc với tĩnh mạch cho nên không được truyền tĩnh mạch kéo dài.

Globionate de calcium sẵn có ở dạng uống chứa 23 mg canxi nguyên tố trong 1 ml. Chế phẩm này được hấp thu và dung nạp rất tốt, là một chọn lựa thích hợp cho trẻ em hoặc người lớn không có đường truyền tĩnh mạch.

Một số bệnh nhân bị hạ canxi máu nặng sau cắt bỏ bán phần hoặc toàn phần tuyến cận giáp cần được tiêm cấp cứu canxi và vitamin D. Ban đầu, canxi thường được cho bằng đường tĩnh mạch sau đó tiếp tục với dạng uống kèm với vitamin D. Liều cao vitamin D đường tĩnh mạch thường được sử dụng: 1 đến 3 μg/ngày và giảm dần liều trong các tuần tiếp theo. Việc cho calcitriol và canxi trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp có thể phòng ngừa được tình trạng hạ canxi máu trầm trọng và giảm thiểu phản ứng dội tăng PTH vào giai đoạn sớm trong trường hợp cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp.

Điều trị hạ canxi máu mạn tính

Điều trị hạ canxi máu mạn tính thường cung cấp canxi bằng đường uống và dùng kèm với vitamin D để tăng cao sự hấp thu qua đường tiêu hóa. Thông thường dùng một liều đầu tiên 1000 đến 2600 mg canxi (250 đến 650 mmol) chia thành 2–3 lần thậm chí đến 4 lần uống vào thời gian giữa các bữa ăn để tăng hấp thu. Các liều tiếp theo sau đó được điều chỉnh tùy theo nồng độ canxi máu mong muốn đạt được. Thuốc thường dùng là carbonate de calcium, trình bày dưới dạng viên 500 đến 750 mg. Citrate de calcium cũng được hấp thu rất tốt nhưng nó lại làm tăng hấp thu nhôm qua đường tiêu hóa và có thể gây nguy cơ ngộ độc nhôm đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận. Nên tránh dùng chế phẩm phosphate de calcium vì nó làm tăng phosphate máu cũng như tăng lắng đọng canxi ở di căn xương.

Calcitriol đường uống có tác dụng tức thì vì nó không cần phải chuyển hóa mới có tác dụng sinh lý. Một liều 0,5 đến 1 μg thường là đủ (ngoại trừ trường hợp hạ canxi máu sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp, trong trường hợp này thì liều calcitriol cần tăng cao hơn nhiều). Dạng hoạt tính của vitamin D, tức là calcitriol, thường tốt hơn dạng tiền chất.