Cụ thể, theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH) quy định về 3 trường hợp những người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được hoàn tiền, cụ thể như sau:

Trường hợp 1: Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó.

Điều kiện để được hoàn tiền BHYT là người dân sau đó được cấp thẻ BHYT theo một nhóm tham gia khác.

Ví dụ: Khi người dân tham gia BHYT hộ gia đình sau đó được nhận vào làm tại một công ty và được cấp thẻ BHYT do công ty đóng, trường hợp này thẻ BHYT hộ gia đình đã đóng trước đó sẽ bị giảm giá trị sử dụng (do thẻ BHYT theo nhóm mới có thứ tự ưu tiên cao hơn). Lúc này, người dân được hoàn lại số tiền đã đóng cho thời gian chưa sử dụng.

Trường hợp 2: Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT.

Trường hợp được hoàn tiền BHYT khi chính sách thay đổi và một nhóm tham gia nào đó được hưởng mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn so với trước đây.

Trường hợp 3: Người tham gia bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

Trong trường hợp người mua thẻ BHYT nhưng qua đời trước khi thẻ có hiệu lực, gia đình người đã mất sẽ được hoàn lại toàn bộ số tiền đã đóng cho thẻ BHYT chưa sử dụng.

Nguyên tắc tính toán số tiền hoàn trả

Đối với 3 trường hợp trên, số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Cụ thể:

- Trường hợp 1: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm mới có hiệu lực.

- Trường hợp 2: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm quyết định điều chỉnh tăng mức hỗ trợ có hiệu lực.

- Trường hợp 3: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT bắt đầu có giá trị sử dụng.

Thứ tự nhóm tham gia BHYT

Theo quy định hiện nay, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo nhóm đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự.

Thứ tự nhóm tham gia BHYT như sau:

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

2. Nhóm do tổ chức BHXH đóng.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Các bước để được hoàn trả tiền BHYT:

Bước 1: Lập, nộp hồ sơ gửi cơ quan BHXH, người tham gia lập tờ khai TK1-TS. Trong trường hợp người tham gia BHYT chết, thân nhân người đó sẽ lập tờ khai TK1-TS.

Bước 2: Hồ sơ sẽ được cơ quan BHXH tiếp nhận.

Bước 3: Kết quả đã giải quyết sẽ được gửi đến người tham gia.

Hồ sơ của người tham gia có thể được cơ quan BHXH tiếp nhận dưới nhiều hình thức khác nhau. Người tham gia có thể không phải đến trực tiếp mà thực hiện nộp hồ sơ online thông qua Cổng dịch vụ công của BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.

Ngoài ra, người tham gia có thể gửi hồ sơ giấy thông qua bưu chính hoặc nộp hồ sơ trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan BHXH nơi quản lý hoặc tại Trung tâm phục vụ hành chính công các cấp.

Trường hợp nào không được chi trả bảo hiểm y tế?

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi có hiệu lực từ ngày 1-7 quy định không chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho một số trường hợp.