Thời gian qua,Pháp Luật TP.HCM nhận được thắc mắc của một số bạn đọc liên quan đến quyền lợi khi học sinh (HS), sinh viên (SV) tham gia BHYT.
Cụ thể như trẻ học lớp 1 có mức đóng BHYT thế nào, mức phí có như người lớn; HS, SV có được Nhà nước hỗ trợ mức đóng; HS, SV đi khám BHYT có được quyền lợi gì không…?
Nhằm giúp bạn đọc nắm rõ hơn về chính sách khi tham gia BHYT cho HS, SV năm học 2023-2024, Pháp Luật TP.HCM đã có cuộc trao đổi với cơ quan BHXH TP.HCM xung quanh vấn đề trên.
Ảnh: HOÀNG GIANG
Được Nhà nước hỗ trợ mức đóng
. Phóng viên: Mức đóng khi tham gia BHYT của HS, SV được tính như thế nào và phương thức đóng ra sao?
+ Đại diện BHXH TP.HCM: Khi tham gia BHYT, HS, SV không chỉ được Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng mà thủ tục đăng ký cũng đơn giản và tiện lợi.
Theo đó, HS, SV đăng ký BHYT tại cơ sở giáo dục, nhà trường nơi các em đang theo học. HS, SV được lựa chọn đóng BHYT định kỳ theo ba phương thức là đóng 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
Cụ thể, số tiền tham gia BHYT của HS, SV (sau khi đã trừ đi phần hỗ trợ của ngân sách nhà nước) được tính như sau: Nếu HS, SV đóng 3 tháng/lần, mức đóng là 170.100 đồng; nếu HS, SV đóng 6 tháng/lần, mức đóng là 340.200 đồng; nếu HS, SV đóng 12 tháng/ lần, mức đóng là 680.400 đồng.
. Nơi HS, SV được đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu là những cơ sở y tế nào và thủ tục KCB BHYT cần những giấy tờ gì?
+ HS, SV tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB ban đầu tại một trong các cơ sở KCB BHYT thuộc tuyến xã, tuyến huyện và tương đương theo quy định. Các em được lựa chọn và thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý.
Khi HS, SV đăng ký KCB BHYT phải xuất trình một trong các giấy tờ như: Thẻ BHYT còn hạn sử dụng hoặc hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và giấy tờ tùy thân có ảnh; CCCD gắn chip hoặc ứng dụng VNeID điện tử đã tích hợp thông tin thẻ BHYT.
Khi tham gia BHYT, học sinh, sinh viên không chỉ được Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng mà thủ tục đăng ký cũng đơn giản và tiện lợi.
HS, SV được hưởng 80% chi phí điều trị
. Khi KCB BHYT thì HS, SV sẽ được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị như thế nào?
+ Về mức hưởng BHYT, khi KCB đúng tuyến, HS, SV sẽ được hưởng 80% chi phí điều trị.
Đối với trường hợp KCB BHYT không đúng tuyến như người bệnh không có giấy chuyển tuyến nhưng xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi, mức hưởng và tỉ lệ theo quy định như sau: Người bệnh KCB tại các bệnh viện tuyến huyện, được Quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng.
Người bệnh điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh thì vẫn được hưởng 100% mức hưởng.
Người bệnh điều trị nội trú ở các bệnh viện tuyến trung ương thì được hưởng 40% mức hưởng BHYT.
. Trường hợp HS, SV quên thẻ hoặc đi KCB tại nơi mà cơ quan BHXH không ký hợp đồng thì cơ quan BHXH có thanh toán lại chi phí KCB không?
+ Đối với trường hợp khi đi KCB BHYT mà người có thẻ BHYT không xuất trình đầy đủ thủ tục tại nơi đăng ký KCB ban đầu thì các trường hợp sau đây sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB: Thứ nhất, người bệnh KCB ngoại trú, được hưởng mức tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở (tương ứng 270.000 đồng). Thứ hai, người bệnh KCB nội trú, được hưởng mức tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở (tương ứng 900.000 đồng).
Ngoài ra, khi HS, SV đi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT thì cũng sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các trường hợp sau: Người bệnh KCB ngoại trú bệnh viện tuyến huyện được hưởng tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở (tương ứng 270.000 đồng).
KCB nội trú bệnh viện tuyến huyện được hưởng tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở (tương ứng 900.000 đồng).
KCB nội trú bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng tối đa một lần mức lương cơ sở (tương ứng 1,8 triệu đồng).
KCB nội trú bệnh viện tuyến trung ương được hưởng tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở (tương ứng 4,5 triệu đồng).
Ngoài ra, đối với các trường hợp dưới đây cũng được cơ quan BHXH chi trả lại chi phí KCB BHYT.
Cụ thể như trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT; người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Người tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn sáu tháng lương cơ sở.
Trường hợp cấp cứu tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT.
Cần lưu ý, đối với trường hợp cấp cứu thì HS, SV có thể đến KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.•
Một học sinh được BHYT chi hơn 1 tỉ đồng chữa bệnh
Theo thống kê trong hai năm 2021 và 2022, bình quân mỗi năm cả nước có gần 3 triệu HS, SV sử dụng thẻ BHYT, với khoảng 6,1 triệu lượt KCB BHYT, tổng chi phí KCB BHYT của nhóm HS, SV bình quân/năm là hơn 2.500 tỉ đồng.
Trong năm 2022 và tám tháng đầu năm 2023, nhiều trường hợp HS, SV đi KCB đã được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị lớn, cụ thể như sau: Chi phí 100-200 triệu đồng: Có 1.435 HS, SV/15.620 lượt KCB, chi phí Quỹ BHYT chi trả là 194,4 tỉ đồng.
Chi phí 200-500 triệu đồng: Có 568 HS, SV/6.489 lượt KCB, chi phí Quỹ BHYT chi trả là 165,5 tỉ đồng.
Chi phí từ trên 500 triệu đồng: Có 66 HS, SV/817 lượt KCB, chi phí Quỹ BHYT chi trả là 43 tỉ đồng.
Đặc biệt, có trường hợp một HS, sinh năm 2006, ở phường Tân Quý, quận Tân Phú, TP.HCM, chẩn đoán “bệnh của hốc mắt, viêm cơ tim cấp, di chứng tổn thương nội sọ”. Khi điều trị đã được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị là 1,07 tỉ đồng.
BHXH Việt Nam
