Khó hiểu... BHYT?

Trên đây là phản ánh của ông Nguyễn Văn Sơn, chồng của bệnh nhân (BN) Nguyễn Thị Thu Thủy, trú tại số 424 đường Hoàng Quốc Việt, thành phố Bắc Ninh với phóng viên Báo ANTĐ. Ông Sơn trình bày: “Ngày 29-7, vợ tôi cấp cứu tại BV Việt Đức, có BHYT của Phòng Y tế thành phố Bắc Ninh. Sau khi hoàn tất mọi thủ tục chuyển viện tại BV 110, Bắc Ninh, nơi vợ tôi nhập viện trước đó, tôi mang giấy tờ chuyển bảo hiểm của tỉnh lên gặp nhân viên bảo hiểm của BV Việt Đức để thanh toán viện phí. Tuy nhiên, trường hợp của vợ tôi không được chấp nhận với lý do bị tai nạn trong giờ làm việc, vì là công việc của cơ quan nên phải về cơ quan để thanh toán. Nhân viên bảo hiểm còn giải thích: “Nếu bị tai nạn ngoài giờ thì mới được bảo hiểm thanh toán”. Tôi thấy rất khó hiểu và không biết BHYT sẽ chi trả trong trường hợp nào?”

Bị tai nạn trong giờ làm việc không được hưởng BHYT

Bệnh nhân xếp hàng chờ thanh toán BHYT tại Bệnh viện Việt Đức

Về vấn đề này, Bác sĩ Nguyễn Hồng Thúy - Nhóm trưởng nhóm giám định viên tại Bệnh viện Việt Đức - Phòng Giám định Chi cục BHXH thành phố Hà Nội cho biết: “Nghị định 63 - CP quy định chi trả BHYT đã quy định những trường hợp không thuộc diện chi trả BHYT do tai nạn lao động. Cụ thể, trong trường hợp bệnh nhân (BN) trên đường đi làm, trên đường đi làm về, đi từ cơ quan về nhà, đang trong giờ làm việc ở cơ quan, kể cả trong ngày nghỉ nhưng có sự điều động của lãnh đạo cơ quan thì cũng được tính là tai nạn lao động và không được hưởng chi phí khám, chữa bệnh từ BHYT. Điều này cũng đã được quy định trong Luật Lao động và Luật BHXH.

Bên cạnh đó, Quy định 2559 - BHXH quy định về tính chất thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT tại chương II, điều 2, khoản 6 có nêu rõ: “Các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn thiên tai, tai nạn chiến tranh thì không được hưởng BHYT”. Tuy nhiên, trong từng trường hợp cụ thể, BHXH vẫn chi trả nhưng theo chế độ tai nạn lao động và theo phương thức khác”.

Cũng theo bác sĩ Thúy: “Thực tế cho thấy rất nhiều BN cũng như người nhà BN khi đưa BN vào nhập viện đã khai khác đi vì sợ rằng sẽ không được BHYT chi trả nhưng vô hình trung họ đã làm mất đi quyền lợi mà trường hợp của họ lẽ ra có thể được hưởng BHYT. Với những trường hợp BN bị tai nạn trong giờ làm việc thì phải về cơ quan làm chế độ tai nạn lao động và thanh toán trực tiếp tại cơ quan chứ không cần thanh toán trực tiếp tại BV nơi BN điều trị.

Trường hợp của chị Nguyễn Thị Thu Thủy ở Bắc Ninh cấp cứu tại BV Việt Đức ngày 29-7 bị vỡ sọ và hàm do tai nạn giao thông, chồng BN đã khai BN bị tai nạn trong giờ đi làm. Trường hợp này BHYT không chi trả do BN bị tai nạn trong giờ làm việc. Vì vậy, cơ quan nơi chị Thủy làm việc sẽ có trách nhiệm thanh toán. Trong trường hợp có biên bản xác định tai nạn giao thông tại thời điểm đó, cơ quan bảo hiểm sẽ xác minh và căn cứ vào đó để xác định chính xác chị Thủy sẽ được hưởng bảo hiểm theo diện nào”.

Bệnh viện chỉ là đơn vị cùng giám sát

Lý giải cho thực tế nhiều BN có thẻ BHYT nhưng không được thanh toán BHYT khi có tai nạn xảy ra, một cán bộ BV Việt Đức nhận xét: “Thực tế hiện nay cho thấy, có rất nhiều trường hợp BN điều trị tại BV trình thẻ BHYT nhưng không được thanh toán bởi BHYT có cơ chế quản lý theo quy định với mỗi loại đối tượng khác nhau. Do nguồn quỹ BHYT có hạn nên việc quản lý chặt chẽ những đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT giúp nguồn quỹ này không rơi vào tình trạng “vỡ quỹ”. Về phía BV, thường xuyên giám sát các trường hợp mà BHYT chi trả xem những trường hợp này có áp dụng đúng không. Trường hợp BN được hưởng bảo hiểm mà BHYT không chi trả, BV sẽ khiếu nại với cơ quan BHYT để BN đó được hưởng quyền lợi theo thẻ BHYT. Trường hợp phía BHYT làm đúng luật, BV sẽ không can thiệp”.

Bên cạnh đó bác sĩ Thúy còn khẳng định: “Hiện nay, người tham gia BHYT thường quan niệm BHYT sẽ chi trả khi người tham gia bảo hiểm xảy ra tai nạn nhưng thực chất việc thanh toán BHYT phải dựa trên nguyên tắc và quy định cụ thể. Có như vậy, mới đảm bảo nguồn quỹ được sử dụng hợp lý. Mặt khác, BHYT chỉ là một bước ngắn trong điều trị bệnh. Nếu cá nhân, tổ chức quan tâm đến vấn đề bảo hiểm cho những cá nhân đang làm việc tại doanh nghiệp mình thì việc hưởng chế độ do tai nạn lao động còn quan trọng hơn rất nhiều so với BHYT”.

Theo Ngọc Bảo ( ANTĐ)