Mức hưởng BHYT cùng tuyến, trái tuyến mới nhất năm 2026

Công thức tính mức chi trả BHYT

Số tiền BHYT chi trả được xác định theo công thức:

Mức hưởng = Tỷ lệ hưởng × Chi phí trong phạm vi chi trả.

Trong đó:

-      Chi phí trong phạm vi chi trả: được hiểu là các khoản chi thuộc danh mục do BHYT quy định.

-      Tỷ lệ hưởng: là 100%, 95% hoặc 80% tùy trường hợp.

Mức hưởng BHYT khi đi khám trái tuyến

Trường hợp người bệnh khám chữa bệnh trái tuyến không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, thì mức hưởng BHYT sẽ giảm theo cấp bệnh viện. Cụ thể:

Bệnh viện cấp chuyên sâu:

-      Điều trị nội trú: được hưởng 40% mức quyền lợi BHYT.

Bệnh viện cấp cơ bản:

-      Điều trị nội trú: được hưởng 100% mức quyền lợi BHYT (áp dụng với các cơ sở trước ngày 1.1.2025 thuộc tuyến tỉnh).

-      Khám ngoại trú: được hưởng từ 50% - 100% mức quyền lợi. (căn cứ theo lộ trình và kết quả xếp cấp chuyên môn của Chính phủ)

Bệnh viện cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản:

-      Được hưởng 100% mức quyền lợi BHYT cho cả khám ngoại trú và điều trị nội trú (áp dụng với các cơ sở trước ngày 1.1.2025 thuộc tuyến huyện).

Không đến nơi đăng ký BHYT ban đầu có được hưởng quyền lợi? 

Một số trường hợp người tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi như khám cùng tuyến dù không đến nơi đăng ký ban đầu. Cụ thể gồm:

-      Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào;

-      Điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo theo quy định;

-      Người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn;

-      Người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Trường hợp chuyển tuyến đúng quy trình chuyên môn thì vẫn có thể giữ nguyên mức hưởng BHYT.

Tuy nhiên, trong trường hợp người bệnh tự đến khám tại bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến (trừ tình huống cấp cứu) sẽ được xem là khám chữa bệnh trái tuyến.

Trong trường hợp này, quỹ BHYT chỉ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú, phần chi phí còn lại người bệnh sẽ tự thanh toán.

Trường hợp nào BHYT không chi trả dù đến khám chữa bệnh đúng tuyến?

Theo quy định, BHYT sẽ không thanh toán đối với một số khoản chi phí. Cụ thể gồm:

-      Khám sức khỏe định kỳ;

-      Dịch vụ điều trị thẩm mỹ;

-      Dịch vụ y tế theo yêu cầu;

-      Thuốc, vật tư y tế nằm ngoài danh mục được BHYT chi trả;

-      Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán.

Xem thêm: Hướng dẫn kiểm tra mã số thuế cập nhật theo số CCCD

Xem thêm: Hướng dẫn cách rẽ trái, quay đầu trên đường Đồng Văn Cống cho xe máy

Xem thêm: Hộ kinh doanh phải biết: Các trường hợp phải thông báo địa điểm kinh doanh với cơ quan thuế